Pobierz formularz lub wypełnij i prześlij do nas (pola oznaczone * muszą zostać wypełnione)

Zgłoszenie na :*
Jeżeli to konieczne dopisz opcję:
(automat, niepełnosprawny, A, itp)
dane osobowe:
Nazwisko: *
Imię: *
PESEL: *
Posiadam dowód osobisty * TAK NIE
Nr dowodu osobistego: (jeśli TAK*
Posiadam prawo jazdy * TAK NIE
Nr prawa jazdy: (jeśli TAK*
adres stałego zameldowania:
Miejscowość: *
Ulica i nr domu: *
Kod pocztowy / Poczta: *
kontakt:
Telefon: *
E-mail: *
inne:
Proszę o przyjęcie mnie na kurs w terminie: *
Wpłata w dniu rozpoczęcia kursu: *

Akceptuję regulamin Ośrodka Szkolenia Kierowców PRAWKO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu zgłoszenia na kurs.
(zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o ochronie danych osobowych. Dziennik Ustaw Nr 133 Poz.883)